FA: Directrices para un tratamiento integral

El manejo integrado de los pacientes con fibrilación auricular (FA) requiere una ruta de atención individualizada, coordinada y acordada para brindar un tratamiento optimizado por parte de un equipo interdisciplinario. Dicho tratamiento está sujeto a cambios por el desarrollo de nuevos factores de riesgo, síntomas, progresión de la enfermedad y el advenimiento de nuevos tratamientos.

La ruta “Atrial fibrillation Better Care” (ABC, por sus siglas en inglés: ‘A’ significa Anticoagulación/Evitar accidente cerebrovascular; ‘B’, Mejor control de los síntomas; y ‘C’, Optimización cardiovascular y de comorbilidad) agiliza la atención integrada de los pacientes con FA en todos los niveles de atención médica y entre diferentes especialidades. 

En comparación con la atención habitual, la implementación de la ruta ABC se ha asociado con un riesgo significativamente menor de muerte por cualquier causa, así como de resultado compuesto de accidente cerebrovascular/hemorragia mayor/muerte cardiovascular y primera hospitalización, y tasas más bajas de eventos cardiovasculares y sus costos relacionados.

”A” Anticoagulación/Evitar accidente cerebrovascular

Dentro de las terapias de prevención contra accidentes cerebrovasculares podemos encontrar:

• Antagonistas de la vitamina K. En comparación con el control o el placebo, reducen el riesgo de accidente cerebrovascular en 64% y la mortalidad en 26%, empleándose en muchos pacientes con FA en todo el mundo.
• Anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K. La persistencia de la terapia con anticoagulantes orales que no son antagonistas de la vitamina K, es generalmente más alta que con los antagonistas de la vitamina K, ya que se ven facilitados por un mejor perfil farmacocinético y seguridad y eficacia favorables, especialmente entre pacientes vulnerables, incluidos los ancianos, aquellos con disfunción renal o accidente cerebrovascular previo.
• Otros fármacos antitrombóticos. En el ensayo ACTIVE W (Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events), la terapia antiplaquetaria dual con aspirina y clopidogrel fue menos eficaz que la warfarina para la prevención del accidente cerebrovascular, la embolia sistémica, el infarto de miocardio y la muerte vascular, con una tasa similar de sangrado mayor.

“B” Mejor control de los síntomas

El control de la frecuencia es una parte integral del tratamiento de la FA y, a menudo, suficiente para mejorar los síntomas relacionados. El control farmacológico de la frecuencia se puede lograr con bloqueadores beta, digoxina, diltiazem y verapamilo, o con una terapia combinada.

• Los betabloqueadores suelen ser agentes de primera línea, basados en gran medida en un mejor control de la frecuencia aguda.
• Los bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos como el verapamilo y el diltiazem proporcionan un control razonable de la frecuencia y pueden mejorar los síntomas relacionados con la FA en comparación con los betabloqueadores.

Por otro lado, la estrategia de control del ritmo se refiere a los intentos de restaurar y mantener el ritmo sinusal y puede implicar una combinación de enfoques de tratamiento que incluyen cardioversión, medicación antiarrítmica y ablación con catéter, junto con un control adecuado de la frecuencia, terapia anticoagulante y terapia profiláctica cardiovascular integral.

Según la evidencia disponible de ensayos controlados aleatorizados, la indicación principal para el control del ritmo es reducir los síntomas relacionados con la FA y mejorar la calidad de vida.

La cardioversión farmacológica a ritmo sinusal es un procedimiento electivo indicado en pacientes hemodinámicamente estables. Su verdadera eficacia está sesgada por la restauración espontánea del ritmo sinusal dentro de las 48 horas posteriores a la hospitalización en 76% a 83% de los pacientes con FA de aparición reciente.

En esta modalidad, la elección de un fármaco específico se basa en el tipo y la gravedad de la cardiopatía asociada, por ejemplo:

• Para cardioversión farmacológica de FA de aparición reciente se recomienda vernakalant, flecainida o propafenona (excepto pacientes con cardiopatía estructural grave).
• Se recomienda la amiodarona intravenosa para la cardioversión de la FA en pacientes con insuficiencia cardíaca o cardiopatía estructural.
• Se recomienda la cardioversión de la FA (ya sea eléctrica o farmacológica) en pacientes sintomáticos con FA persistente como parte de la terapia de control del ritmo.
• La cardioversión farmacológica de la FA está indicada solo en un paciente hemodinámicamente estable, después de considerar el riesgo tromboembólico.
• Se debe considerar el pretratamiento con amiodarona, flecainida, ibutilida o propafenona para facilitar el éxito de la cardioversión eléctrica.
• En pacientes seleccionados con FA de reciente aparición y poco frecuente, y sin cardiopatía isquémica o estructural significativa, se debe considerar una dosis oral única autoadministrada de flecainida o propafenona (enfoque de “píldora en el bolsillo”) para la cardioversión dirigida por el paciente, pero solo después de la evaluación de la eficacia y la seguridad.
• En pacientes con síndrome del seno enfermo, trastornos de la conducción auriculoventricular o QTc prolongado (>500 ms) no se debe intentar la cardioversión farmacológica a menos de que se hayan considerado los riesgos de proarritmia y bradicardia.

“C” Factores de riesgo cardiovascular y enfermedades concomitantes: detección y manejo

El componente “C” de la ruta ABC incluye la identificación y el manejo de enfermedades concomitantes, factores de riesgo cardiometabólico y factores de estilo de vida poco saludables.

La obesidad, por ejemplo, aumenta el riesgo de FA progresivamente según el índice de masa corporal. También puede aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico, tromboembolismo y muerte en pacientes con FA. En ellos, la reducción intensa de peso con un manejo integral de los factores de riesgo cardiovascular concomitantes resultó en menos recurrencias y síntomas de FA que la consejería general en pacientes obesos con FA.

El exceso de alcohol es un factor de riesgo de incidencia y sangrado en pacientes anticoagulados (mediado por mala adherencia, enfermedad hepática, sangrado por várices y riesgo de trauma mayor); la ingesta elevada de alcohol puede estar asociada con tromboembolismo o muerte.

Por último, la incidencia de FA parece aumentar entre los deportistas de élite. Parece probable una relación no lineal entre la actividad física y la enfermedad. Con base en estos datos, se debe alentar a los pacientes a realizar ejercicio de intensidad moderada y permanecer físicamente activos para prevenir la incidencia o recurrencia de la FA, pero evitando el ejercicio crónico de resistencia excesiva (como maratones y triatlones de larga distancia), especialmente en mayores de 50 años.