Terapias Combinadas Para Reducción Del RR Cardiometabólico

El riesgo residual (RR) representa el riesgo que persiste a pesar de alcanzar los objetivos de tratamiento propuestos para los factores de riesgo cardiometabólicos clásicos según las guías actuales. 

El RR se aplica en escenarios de prevención primaria y secundaria, y aumenta a medida que crece el riesgo global basal individual. El concepto surgió de los ensayos con estatinas. 

Los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) son el objetivo principal en pacientes con dislipidemia. Sin embargo, a pesar de alcanzar niveles de C-LDL tan bajos como menores a 70 mg/dl, el RR a menudo persiste, particularmente en individuos de alto riesgo. 

Originalmente, el RR tenía como objetivo identificar y tratar la dislipemia aterogénica (DA): niveles elevados de triglicéridos (TG), niveles bajos de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (C-HDL) y una mayor proporción de C-LDL pequeñas y densas. Sin embargo, el concepto de RR debe extenderse más allá de la DA y aplicarse a todos los demás factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica no controlados.

La reducción del RR debe considerar opciones terapéuticas adaptadas a las necesidades específicas del paciente, basadas en cinco objetivos de tratamiento: lipoproteínas ricas en TG (TgRL), inflamación, alteración del metabolismo de la glucosa, hipertensión arterial (HTA) y estado protrombótico. Este enfoque reconoce varias vías fisiopatológicas e identifica terapias a considerar, sin clasificación jerárquica, para lograr una reducción óptima de RR, con el objetivo de brindar una medicina precisa y personalizada.

La finalidad del riesgo cardiometabólico relacionado con los lípidos es disminuir las concentraciones de todas las lipoproteínas que contienen apolipoproteína B (ApoB) proaterogénica circulante. Alcanzar el objetivo estratificado por riesgo de C-LDL es el principal fin en el tratamiento de pacientes con dislipidemia. 

La evidencia con tratamientos con y sin estatinas, incluido el bypass gastroileal, en diferentes poblaciones con distintos niveles iniciales de C-LDL y diversos riesgos, ha mostrado una sólida asociación entre la reducción de C-LDL y la disminución del riesgo cardiometabólico.

Se ha observado que, en pacientes tratados con estatinas, existe un RR persistente secundario a varias causas, entre ellas: 

1) uso de dosis bajas e inadecuadas de estatinas, 

2) fracaso en lograr un objetivo óptimo de C-LDL, y 

3) concentraciones de TgRL persistentemente elevadas a pesar del objetivo adecuado de C-LDL con el tratamiento con estatinas.

Para lograr un nivel óptimo de RR, se recomiendan los siguientes objetivos para C-LDL:

• Riesgo bajo: C-LDL <115 mg/dl/C-no-HDL C <145 mg/dl.
• Riesgo moderado: C-LDL <100 mg/dl/C-no-HDL <130 mg/dl.
• Alto riesgo: C-LDL <70 mg/dl (o al menos 50% de reducción)/C-no-HDL <100 mg/dl.
• Riesgo muy alto: C-LDL <55 mg/dl (o al menos 50% de reducción)/ C-no-HDL <85 mg/dl.

En pacientes que no alcancen estos valores, persistirá un RR asociado con niveles de C-LDL insuficientemente reducidos. En pacientes que, a pesar de recibir estatinas a dosis adecuadas y estar en el objetivo correcto según su perfil de riesgo, experimentan un evento cardiovascular aterosclerótico recurrente, el objetivo de C-LDL es <40 mg/dl.

La evidencia publicada recientemente, que incluye cohortes prospectivas longitudinales, estudios de aleatorización mendeliana y ensayos clínicos aleatorizados, muestra que los TgRL son un componente del riesgo residual cardiometabólico. Por lo tanto, se considera que se debe evaluar el C-no-HDL, que representa todas las partículas aterogénicas de apoB, incluidos los restos de colesterol.

Las terapias farmacológicas adyuvantes a las estatinas para tratar la TgRL que logran los objetivos terapéuticos de todas las lipoproteínas que contienen ApoB proaterogénica circulante son necesarias para lograr una reducción óptima del riesgo cardiometabólico. 

En muchos sujetos, particularmente en aquellos de alto y muy alto riesgo, los objetivos no se logran con la monoterapia con estatinas y, por lo tanto, se deben usar terapias adyuvantes. La terapia combinada es una estrategia común en otras afecciones, como la HTA y la diabetes mellitus tipo 2, y da como resultado tasas más altas de consecución de objetivos terapéuticos.

De acuerdo con la evidencia disponible de los análisis de variables secundarias, el fenofibrato es la única molécula con suficiente evidencia de reducir el riesgo cardiometabólico, que puede estar indicada tanto para la prevención primaria como para la secundaria.

El control integral de todos los factores de riesgo cardiometabólicos debe ser una prioridad para hacer frente a este importante problema de salud pública y prevenir las muertes prematuras.