Retos en el diagnóstico y manejo del hipotiroidismo

El hipotiroidismo es un estado de producción deficiente de hormonas tiroideas que se diagnostica fácilmente mediante pruebas de laboratorio y, aunque es eminentemente tratable, puede ser también potencialmente mortal si no se trata.¹

La terapia de reemplazo de hormonas tiroideas con levotiroxina (LT4) se ha considerado el tratamiento de elección para todas las causas de hipotiroidismo, ya sea hipotiroidismo primario, central o, en raras ocasiones, periférico. La dosis diaria inicial de LT4 depende del grado de elevación de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) sérica, así como de la edad del paciente y de la cardiopatía coexistente.¹

El objetivo de la terapia de reemplazo del hipotiroidismo primario es regresar a un estado eutiroideo a través de la normalización de los niveles séricos de TSH. Los pacientes con hipotiroidismo manifiesto generalmente requieren una dosis de reemplazo completa de LT4 oral de 1.6 a 1.8 mcg/kg de peso corporal real (PC)/día para alcanzar un estado eutiroideo.¹

¿Cuándo debe revisarse la TSH? 

La medición de TSH es una prueba de cribado para la sospecha de disfunción tiroidea. La liberación de TSH de la hipófisis anterior está estrictamente controlada por un circuito de retroalimentación negativa de las hormonas tiroideas circulantes tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). Un pequeño aumento en la producción de hormonas tiroideas conduce a una supresión logarítmica de la TSH y viceversa, lo que significa que la TSH es un marcador muy sensible de la disfunción tiroidea.²

Los síntomas del hipotiroidismo no son específicos y tienen poca correlación con la deficiencia de hormona tiroidea. Por lo tanto, la TSH a menudo se usa como prueba de detección en una amplia gama de presentaciones clínicas con baja probabilidad previa a la prueba de enfermedad tiroidea, incluida la fatiga, el síndrome metabólico y los trastornos de salud mental. La TSH debe ser revisada cuando:²

• Se evalúa el exceso o la deficiencia de la hormona tiroidea en función de los síntomas o factores de riesgo.
• Se identifican bocio o nódulos tiroideos.
• Se monitorea la terapia de reemplazo de tiroxina sin complicaciones, con un intervalo mínimo de cuatro a seis semanas después de un cambio de dosis para permitir el logro de un estado estacionario, y anualmente cuando está estable.
• Antes y al inicio del primer trimestre del embarazo en mujeres tratadas con levotiroxina o aquellas con factores de riesgo de disfunción tiroidea.

Una vez que se detecta un nivel anormal de TSH, debe interpretarse con referencia a los niveles de hormona tiroidea. La TSH es la hormona conductora de la síntesis intratiroidea de la prohormona T4, que constituye aproximadamente el 90% de la secreción hormonal de la tiroides, junto con una pequeña cantidad de T3. La T4 se convierte en la T3 biológicamente activa mediante enzimas deiodinasas. Esta fisiología es importante en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos tiroideos.²

¿Cómo se debe investigar un nivel elevado de TSH?

El hipotiroidismo subclínico implica la ausencia de síntomas, pero esta anomalía bioquímica puede asociarse también con síntomas vagos e inespecíficos y quizás se considere mejor como hipotiroidismo leve. Hacer un diagnóstico de hipotiroidismo subclínico o leve y comenzar el tratamiento no debe ser una decisión apresurada fuera del contexto del embarazo o la planificación del embarazo. La TSH y la T4 libre (FT4) deben controlarse durante varios meses para determinar una tendencia clara. La edad del paciente, los síntomas y las comorbilidades se deben sopesar antes de considerar la terapia con levotiroxina.²

Así, un nivel elevado de TSH debe investigarse de las siguientes maneras:²

• Si la TSH es alta, verifique la TSH y FT4;

• TSH elevada con FT4 por debajo del rango de referencia diagnostica hipotiroidismo primario.
• TSH elevada con FT4 dentro del rango de referencia diagnostica hipotiroidismo leve o subclínico.

• Una TSH ligeramente elevada a menudo se resuelve sin tratamiento; por lo tanto, las pruebas de función tiroidea generalmente deben repetirse al menos una vez después de uno a tres meses antes de una investigación o tratamiento adicional.
• No se debe realizar una ecografía ni una gammagrafía tiroideas en caso de hipotiroidismo no complicado sin un nódulo palpable.

¿Cómo evitar la sobre y subdosificación con levotiroxina?

Si bien la terapia con levotiroxina ha mejorado sustancialmente la vida de millones de pacientes con hipotiroidismo desde su introducción en 1949, no se puede subestimar la complejidad de mantener el eutiroidismo bioquímico y clínico en pacientes que reciben tratamiento con levotiroxina.³

La dosis inicial puede variar mucho y puede basarse en la cantidad de función tiroidea residual conservada, el peso o la masa corporal magra del paciente, además de los niveles de la hormona estimulante de la tiroides. Por tanto, los cambios fisiológicos a lo largo de la vida afectarán la dosis de levotiroxina requerida para mantener el eutiroidismo.³

Parecen existir muchos casos de dosificación excesiva o insuficiente de levotiroxina y es posible que sea necesario ajustar la dosis con frecuencia. Estos ajustes deben manejarse con precaución y tener en cuenta los muchos factores contribuyentes. Ya que los múltiples ajustes de dosis evidentemente resultan en una mayor carga para los recursos de atención médica, lo cual implica que los médicos determinen qué pacientes realmente necesitan un ajuste de dosis.³ 

El sobretratamiento debe evitarse particularmente en los ancianos. Un estudio que buscaba determinar si la farmacocinética de la levotiroxina se ve afectada por la edad y el peso no identificó ninguna influencia de la edad en el requerimiento de dosis de levotiroxina, aunque se determinó que el peso puede influir en los cambios relacionados con la edad en la farmacocinética de la levotiroxina.³

Otro factor que puede estar asociado con un tratamiento insuficiente o excesivo con levotiroxina es el cambio entre diferentes preparaciones, siempre se debe buscar dar una dosis precisa y concisa de levotiroxina. A pesar de la disponibilidad de compuestos estables de levotiroxina, en las últimas décadas han surgido repetidamente problemas relacionados con la potencia que, según las especificaciones emitidas por la Administración de Alimentos y Medicamentos ​de los Estados Unidos en 2007, no debe exceder el 10% de diferencia de la dosis indicada.³En resumen, es necesario en todos los casos verificar periódicamente la necesidad de ajuste de dosis y/o continuación del tratamiento. Si existe la sospecha de que el tratamiento con levotiroxina se ha prescrito innecesariamente, esto puede investigarse a través de un período de prueba que incorpore la interrupción del tratamiento de seis a ocho semanas, seguido de una prueba de TSH.³